[摘　要]　目的　观察彩色多普勒超声定位引导下经皮注射碘油化疗药物乳剂治疗原发性肝癌并发门静脉癌栓的临床
疗效。方法　对21例患者,以21G注射针经皮经肝穿刺进入门静脉癌栓内,在超声监视下缓慢注射吡柔比星与超液化碘
化油乳剂。结果　21例患者前后共接受56次序贯治疗。治疗2~3次后15例患者癌栓缩小,其内可见条状静脉血流通
过,有效率为71·43%。结论　经皮经肝穿刺门静脉癌栓序贯注射碘油化疗药物乳剂是原发性肝癌并发门静脉癌栓的有
效治疗手段。
[关键词]　原发性肝癌;门静脉癌栓;化疗栓塞;介入性
[中图分类号]　R735; R815　[文献标识码]　A　　[文章编号]　1672-8475(2009)02-00167-03
　　原发性肝癌(primary liver cancer, PLC)是我国常见恶性肿瘤之一,门静脉癌栓(portal vein tumorthrombus, PVTT)是PLC的重要生物学行为,发生率可达44·0%~62·2%[1],是影响PLC预后的重要因素。PVTT的治疗手段目前包括手术切除肿瘤同时取出癌栓,以及门静脉置管化疗、门静脉穿刺注射化疗药物或无水酒精、门静脉血管支架置入、三维适形放疗或高强度聚焦超声等治疗方法[2-8]。我院采取B超引导下经皮经肝穿刺注射碘油化疗药物治疗门静脉癌栓,取得较好疗效,现总结如下。
1　临床资料
1·1一般资料
1·1·1病例选择标准:①肝癌原发病灶已得到有效治疗,而门静脉主要分支或主干内发现癌栓,肿瘤未发生远处转移;②肝功能基本正常,在Child-Pugh B级以上;③患者全身状况尚可,无明显恶病质。
1·1·2本组21例病例,男15例,女6例,年龄38~62

高密度碘化油沉积良好(平均45·3±4·8)岁;全部乙型肝炎表面抗原(HBsAg)均为阳性,血清甲胎蛋白(AFP)>4000 ng/ml者11例,400~4000 ng/ml者4例,>20~399 ng/ml者6例;均合并有不同程度的肝硬变,肝功能Child A级11例, B级5例。
所有病例均经B超、CT、AFP测定或血管造影确诊为原发性肝癌(诊断标准符合《新编常见恶性肿瘤诊治规范》), 3例经细针穿刺活检取得病理学资料。其中PLC合并门静脉左支癌栓6例,4例累及主干,门静脉右支9例,4例累及主干,左右支癌栓6例均累及主干;所有患者均有不同程度的腹胀,5例有中等量腹水。
1·2仪器和方法
1·2·1仪器　彩色多普勒超声仪为GE公司Logic 7,探头频率3·5、5·0 MHz,导向穿刺架由机器附带,穿刺针为日本八光公司生产的PEIT穿刺针,规格为21G×220 mm。
1·2·2方法　患者平卧位或左侧卧位,彩色多普勒超声定位穿刺点,局部消毒、铺单,2%利多卡因2 ml皮肤浸润麻醉。彩色多普勒超声引导下应用21G无水酒精注射针经皮经肝穿刺进入门静脉癌栓内,注射碘油化疗药物乳剂:化疗药物:吡柔比星,总量10~20 mg,应用5%葡萄糖稀释至3~5 ml,超液化碘化油2~3 ml,二者充分混合形成乳剂,缓慢注入,可见条形强回声弥散分布于癌栓内,拔针,敷料覆盖。
1·3疗效判断　统计治疗相关不良反应,门静脉癌栓大小的变化,门静脉癌栓疗效指标采用WHO实体瘤通用标准,CR(癌栓消失)、PR(癌栓缩小50%以上)、NC(癌栓缩小25%~50%)、PD(癌栓增大或其他部位新癌栓出现),有效率(RR) =(CR/总例数+PR/总例数)×100%。
2　结果
2·1临床疗效　21例原发性肝癌并发门静脉癌栓患者前后共接受56次序贯治疗,平均2·67次/例。彩色多普勒超声示治疗前门静脉分支癌栓或累及主干,未见血流充盈。治疗2~3次后,CR 3例,PR 12例,NC6例,PD 0例,总有效率71·43%(15/21)。治疗后所有患者胃区不适等临床症状均得到不同程度缓解,食欲增加。3例合并腹水患者腹水消失,CDFI示有条状静脉血流通过,在治疗过程中未见门静脉高压等临床表现及与治疗相关并发症。图1、2为治疗前后SCT表现。
2·2不良反应与并发症　注射碘油化疗药物乳剂后,所有患者均出现发热,部分患者出现寒战,体温波动在38·0℃~39·5℃之间。常规给予物理降温、必要时给予异丙嗪25 mg肌肉注射后均缓解,体温均在1天后降至37·5℃以下,治疗过程中和治疗后无出血、黄疸、感染、肿瘤破裂等严重并发症。
3　讨论
门静脉癌栓是原发性肝癌发生发展过程中出现的一种病理现象,引起的门脉高压、食道胃底静脉曲张破裂出血或顽固性腹水,是威胁患者生命的重要因素。
近年采用手术切除肝脏肿瘤同时取出门静脉癌栓的方法[2]能明显延长生存期,但这一方法并不适用于临床上占绝大多数明确诊断的非手术患者。癌栓内无水酒精注射可以产生明显疼痛,而且可能导致胆管损伤[3]。经皮经肝穿刺癌栓远端门静脉内注射5Fu、DDP、MMC等化疗药物同样取得一定疗效,但患者恶心、呕吐反应及肝功能损害较重,疗效也有待于进一步提高[4]。经皮激光消融治疗肝癌门静脉癌栓对迅速恢复门静脉血流起到较好治疗效果,但要求有较高的超声介入技术以保证对癌栓中心轴穿刺,血管本身的走行也对疗效产生直接的影响,且激光消融可能发生损伤胆管引起消化道出血等严重并发症[5]。三维适形放射治疗门静脉癌栓可以取得较满意疗效,有学者[6]报道总有效率3个月为82·6%,6个月为95·7%,1、2、3年生存率分别为82·6%、43·5%和26·1%,中位生存期14个月,但存在治疗时间长、放射治疗对肝脏功能有潜在影响、治疗费用较高等缺陷。
我科采取超声引导下,经皮经肝门静脉癌栓内碘油化疗药物乳剂直接注射有效率达到71·43%,患者除一过性发热反应外,未见其他毒副作用;治疗后患者胃区不适、腹胀等临床症状均不同程度缓解,食欲显著增加,3例伴发腹水患者临床症状也全部消失,显示良好的安全性和有效性,且治疗周期短,费用低廉,易于接受。
吡柔比星是细胞周期非特异性化疗药物,高浓度的化疗药物与碘油形成乳剂注射入癌栓后,发挥碘油作为载体有缓释特性,延长化疗药物的作用时间和提高局部药物的浓度,可以显著提高化疗药物的治疗效果。有研究[9]证实瘤体内注射超液化碘油,被碘油完全包围的癌细胞可能因为缺养而发生坏死,因此碘油不仅作为药物载体,而且发挥细胞栓塞作用,从而进一步提高化疗药物疗效,碘油化疗药物乳剂起到“双重治疗”作用。
超声引导下经皮经肝穿刺门静脉癌栓内注射超液化碘油与吡柔比星乳剂的优势表现在:①超声引导下操作有利于选择避开肝内肿瘤的穿刺途径,可以实时观察穿刺针方向和针尖头端位置,尽可能选择沿癌栓纵轴的穿刺路线并使针尖位于癌栓远端;②在超声监测下,边旋转回撤穿刺针边注射碘油化疗药乳剂,同时观察乳剂弥散方向,若出现快速离肝弥散,需要减慢注射速度,避免肠系膜上静脉异位栓塞等并发症[7],并实时监测超液化碘油与吡柔比星乳剂所形成的强回声影像在癌栓内弥散方向和分布范围,必要再次穿刺对癌栓内碘油分布盲区进行补充注射;③在瘤体内治疗后应用SCT复查可以通过碘化油在癌栓内分布及大小变化,为下一次注射选择注射部位及药物剂量提供依据,是观察癌栓治疗效果的重要客观资料。
本组结果提示,超声引导下经皮经肝门静脉癌栓穿刺注射碘油化疗药物乳剂治疗合并门静脉癌栓的肝癌是一种安全、有效、简捷的治疗方法。

[参考文献]
[1]　Takizawa D, Kakizaki S, Sohara N, et al. Hepatoeellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis: clinical characteristics 　　　prognosis, and patient survival analysis, Dig Dis Sci, 2007,52 (11):3290-3295.
[2]　Fan J, Wang XY. Surgical treatment for the patocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombosis Chin J Hepatol,January, 2008,11(1):71-73.
樊嘉,王晓颖.原发性肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗.中华肝脏病杂志,2008,16(1):71-73.
[3]　Lin LW, He YM, Gao SD. Evacuating the application of portal vein tumor thrombosis ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy and percutaneous ethanol injection into portal vein and hepatic artery in treatment of hepatocellular carcinoma. Chin Medical Ultrasound, 2001,10(2):81-83.
林礼务,何以敉,高上达.超声介入无水酒精治疗肝门静脉癌栓的探讨.中华超声影像学杂志,2001,10(2):81-83.
[4]　Ando E, Tanaka M, Yamashita F, et al. Hepatic arterial infusion chemotherapy for advanced hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis: analysis of 48 cases. Cancer, 2002,95 (3):588-595.
[5]　Lu ZH, Shen F, Yang JH, et al. Treatment of portal vein tumor thrombus of hepatocellular carcinoma with percutaneous laser ab-lation. Chin J Min Inv Surg, 2007,7(4):331-333.
陆正华,沈锋,杨家和.经皮激光消融治疗肝癌门静脉癌栓.中国微创外科杂志,2007,7(4):331-333.
[6]　Zhou GX, Ma L, Xu SP. Three-dimensional conformal radiother-apy for portal vein cancer embolus of 23 cases. Chin J Hepatobili-ary Surg, 2006,12(5):327-329.
周桂霞,马林,徐寿平.三维适形放射治疗门静脉癌栓23例.中华肝胆外科杂志,2006,12(5):327-329.
[7]　Yamakado K, Tanaka N, Nakatsuka A, et al. Clinical efficacy of portal vein stent placement in patients with hepatocellularcarcino-ma invading the main portal vein. J Hepatol, 1999,30(4):660-668.
[8]　Zhu H, Chen WZ, Li KQ, et al. Preliminary clinical observation on interventional oily chemoembolization guided US combined with HIFU for treatment of embolization in portal vein. Chinese J Ultrasound Med, 2004,20(1):73-75.
朱辉,陈文直,黎克全.超声引导药物注射结合高强度聚焦超声治
疗门静脉癌栓的初步临床观察.中国超声医学杂志,2004,20(1):73-75.
[9]　Li H, Zu MH. Experimental study of the effect of Lipiodol intra-tumorally injected on hepatocellular carcinoma cells. Chin J Interv Imaging Ther, 2007,4(5):383-387.
李浩,祖茂衡.超液化碘油瘤内注射对肝癌细胞作用的实验研究.
中国介入影像与治疗学,2007,4(5):383-387.