摘要 目的 初步探讨吡柔比星(THP)对于伴随膀胱肿瘤的膀胱原位癌的定位诊断价值.方法 灌注前将50 mg THP溶解于50 ml 5%葡萄糖溶液,对上海交通大学泌尿外科研究所2007年12月至2008年6月收治的51例非肌层浸润性膀胱肿瘤患者和14例无痛性血尿患者行THP膀胱灌注,保留15 min后置入膀胱镜检查,观察肿瘤组织及周围膀胱黏膜染色情况.非肌层浸润性膀胱肿瘤患者检查后行经尿道膀胱肿瘤激光切除术.对肿瘤组织、THP染色区域全部进行组织学检查,肿瘤蒂旁2 cm处及膀胱其他部位非染色区域组织作为随机对照,分析比较染色结果.结果 共37例膀胱肿瘤患者的67块肿瘤周围膀胱黏膜THP染色阳性,其中11块病理证实为膀胱原位癌,分布在7例患者中.14例无痛性血尿患者中有2例膀胱黏膜呈现THP染色阳性,其中1例染色区病理证实为膀胱原位癌;另外12例未染色,组织学检查无阳性发现.膀胱原位癌细胞吸收THP的敏感度和特异度分别为92.3%(12/13)和86.7%(371/428).结论 THP对于伴随膀胱肿瘤的膀胱原位癌诊断操作简便、直观,有一定的定位诊断价值.
对于伴随膀胱肿瘤的膀胱原位癌（carcinoma instill，CIS）的定位诊断，目前缺乏有效的方法。膀胱镜下随机组织学检查是惟一公认的有效检查手段，但存在盲目性和偶然性，其特异性高但灵敏度很低，容易产生漏诊。吡柔比星（Pirarubicin，THP）是一种蒽环类抗肿瘤药，具有被肿瘤细胞选择性吸收后膀胱镜下形成橙色染色区的特性，因此有助于膀胱镜下判断膀胱CIS。本研究初步探讨THP对于伴随膀胱肿瘤的膀胱CIS的定位诊断价值。
对象与方法
一、对象
上海交通大学泌尿外科研究所2007年12月至2008年 6月收治的非肌层浸润性膀胱肿瘤患者51例，男37例，女14例，年龄40－75岁，平均62岁。患者因无痛性全程肉眼血尿或尿路刺激症状就诊。初发病例35例，复发病例16例。术前常规行膀胱镜检查，单发肿瘤30例，多发肿瘤21例。手术前行超声及CT尿路造影（CTU）检查，显示所有患者的肿瘤均未累及膀胱肌层、无淋巴结转移或远处转移，上尿路未发现充盈缺损或狭窄。无痛性血尿患者14例，男8例，女6例，年龄19－67岁，平均57岁，术前未行影像学检查。研究方案经医院医学伦理委员会批准，所有对象均签署知情同意书。
二、方法
1．THP膀胱灌注及膀胱镜检查：硬膜外麻醉或静脉麻醉后取截石位，将50mg THP溶解于5％葡萄糖50ml，给患者置人导尿管彻底排空膀胱后，将药物灌注入膀胱，保留15 min后导出，用生理盐水彻底冲洗膀胱，置人膀胱镜检查。对肿瘤组织、THP橙色染色区域全部行组织学检查，肿瘤蒂旁2 cm处、膀胱前壁、两侧壁、后壁、三角区及前列腺尿道非染色区域组织作为随机对照。
2．经尿道膀胱肿瘤激光切除术：2μm激光光导纤维由操作通道进人膀胱，功率设置为30－50W，直视下于肿瘤边缘处切除肿瘤深达肌层，并对肿瘤周边2 cm范围内黏膜进行汽化切割。术后常规对肿瘤基底部及肿瘤周围2 cm黏膜随机钳取组织送检。术后留置导尿管。无痛性血尿患者仅行膀胱镜及组织学检查。
三、统计学处理
应用SPSS 12.0统计软件，对膀胱肿瘤患者THP染色黏膜的CIS阳性率和随机对照黏膜的CIS阳性率的比较做配对 x2检验。
结 果
51例膀胱肿瘤患者灌注THP后膀胱肿瘤组织均染色，术后病理诊断低分级尿路上皮癌38例，低度恶性倾向尿路上皮乳头状肿瘤11例，内翻性乳头状瘤2例。51例中37例患者的67块肿瘤周围膀胱黏膜有THP染色，其中7例患者的11块染色组织病理证实为膀胱CIS（图1-3），其余染色黏膜病理诊断以黏膜慢性炎症、上皮不典型增生为主。11块证实为膀胱CIS的染色黏膜组织中4块位于膀胱左侧壁，3块位于右侧壁，2块位于后壁，2块位于膀胱三角区。7例患者中3例为单发CIS，4例为多发CIS，具体THP染色部位及其膀胱肿瘤的病理诊断结果见表1。随机对照的357块组织标本中仅有1块发现膀胱CIS，为上述7例患者之一（11/67比1/357，P＜O．05）。引例膀胱肿瘤患者中14例灌注THP后无黏膜染色，其中对肿瘤蒂旁2 cm处及其他部位的随机组织标本中也未发现膀胱CIS。
14例无痛性血尿患者中2例膀胱黏膜染色，其中1例79岁女性患者在膀胱左壁的片状染色区域发现膀胱CIS；另外12例膀胱黏膜未染色。在2例膀胱黏膜染色的膀胱腔随机组织学检查（14块组织）中均无阳性发现。
讨 论
膨胱肿瘤是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其中非肌层浸润性膀胱肿瘤占全部膀胱肿瘤的75％-85％。经尿道膀胱肿瘤电切术是非肌层浸润性膀胱肿瘤的主要治疗手段，但术后肿瘤复发率高达50％－70％，其中 10％－30％的复发病例伴有恶性程度增高或浸润能力增强。国内外研究表明非肌层浸润性膀胱肿瘤的复发与进展除与肿瘤的临床分期和病理分级有关外，伴随膀胱肿瘤的CIS不能及时发现和诊治也是影响预后的主要因素之一。
膀胱CIS局限于膀胱黏膜下，临床上主要分为原发、继发及伴发3种膀胱CIS。文献报道膀胱CIS在非肌层浸润性膀胱肿瘤的发病率为5％-10％。目前针对膀胱CIS的诊断手段主要包括尿液脱落细胞学检查、膀胱镜下随机活检及荧光显微镜检查。原发膀胱CIS尿液细胞学的阳性率＞95％可相对容易定性诊断，但对伴发膀胱CIS特异性及敏感性不高，同时也不能定位诊断，因此对要求保留膀胱的患者诊断价值较小。传统膀胱镜下肉眼观察随机行膀胱黏膜组织学检查可以定位诊断膀胱CIS，但缺点是盲目性大、漏诊率高及定位诊断率低。Koenig等为定位诊断膀胱CIS，把 50 ml3％5-氨基酮戊酸溶液注人膀胱，平均保留 135 min，然后分别通过荧光膀胱镜和普通膀胱镜观察激发的红色荧光确定膀胱CIS的部位。与普通膀胱镜比较，发现荧光膀胱镜对膀胱CIS等微小病变的阳性诊断率提高了50％。美国FDA及欧洲批准六氨基乙酰丙酸酯（hexvix）荧光膀胱镜应用于膀胱肿瘤及膀胱CIS早期诊断，临床试验显示敏感度和特异度分别为95％和79％。以上两种方法缺点是操作时间长。需要特殊荧光光源，假阳性率高。因此能否找到一种有价值的诊断伴发膀胱CIS的有效方法是目前非肌层浸润膀胱肿瘤诊治过程中亟待解决的问题。
日本学者研究发现蒽环类抗肿瘤药物THP进人肿瘤细胞速度快，可被肿瘤细胞选择性吸收并且染色细胞核，在膀胱镜下肿瘤区域呈现为橙色，有助于在膀胱镜下肉眼判断病变部位。他们采用THP对已诊断为膀胱肿瘤或怀疑有尿路上皮肿瘤的30例患者进行膀胱灌注并观察，结果表明膀胱微小肿瘤吸收THP的敏感度和特异度分别为100％和97．5％，为膀胱肿瘤伴发的卫星灶提供了一种良好的定位诊断方法。膀胱CIS的特点是细胞间黏附分子缺失导致细胞之间容易分离和脱落，同时因黏膜表面保护物质缺少导致尿路上皮裸露和组织疏松，这样的病理结构有利于外来微小颗粒进人病变部位。THP染色能否作为膀胱CIS的定位诊断方法从而有利于提高膀胱CIS的确诊率，国内外尚少见类一似报道。
本研究对65例患者采用 THP 50 mg溶于5％葡萄糖50 ml进行膀胱灌注，保留 15 min后排出，生理盐水反复冲洗膀胱后放置膀胱镜肉眼观察。37例膀胱肿瘤患者灌注后黏膜染为橙色，67块染色区组织中共有 11块发现膀胱CIS，分布在 7例患者中。CIS在膀胱腔的分布以侧壁和三角区为主，类似于膀胱肿瘤的分布，同时伴发CIS的患者原发肿瘤恶性程度较高。随机对照的组织标本中，357块组织中仅有1块发现膀胱CIS，为上述7例患者之一。14例膀胱肿瘤患者灌注THP后无黏膜染色，对照的随机组织标本中未发现膀胱CIS。统计结果显示膀胱CIS细胞吸收THP的敏感度和特异度分别为92．3％和86．7％。上述结果提示我们在诊治膀胱肿瘤时要重视伴发CIS，假如能够早期明确伴发CIS，经尿道膀胱肿瘤激光切除术后选择以BCG为主的膀胱灌注治疗可以有效预防复发和减少疾病进展的可能。
尽管这种染色定位方法也存在膀胱刺激症状加重以及CIS合并膀胱炎症时出现假阳性的可能，但与上述膀胱CIS诊断方法相比，我们认为THP用于诊断膀胱CIS具有以下优势：（1）膀胱灌注后THP被膀胱肿瘤细胞摄取的速度快、更趋向进人肿瘤组织并使肿瘤组织染为橙色（2）THP膀眺灌注可以在手术前进行，方便可行，不需要改变常规的手术方式与步骤；（3）THP除对原有膀胱肿瘤染色外，对于伴随膀胱肿瘤的膀胱CIS定位诊断操作简便、直观；（4）THP染色能够帮助医师确定CIS位置进而 及早处理，有助于改善膀胱肿瘤患者的预后；（5）在对血尿患者的筛检中，THP染色能帮助缩小危险人 群的范围并进行针对性检查；（6）THP染色CIS细胞的敏感性和特异性均较高，在临床具有良好应用前景。
因此，随着THP膀胱灌注定位诊断在临床的推广与应用以及临床资料的不断积累，必将进一步体现出THP对膀胱CIS的定位诊断价值，对膀胱CIS的早期诊治及预后可能发挥积极作用。
参 考 文 献
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