【摘要】 目的 探讨术前化疗对进展期胃癌的临床疗效。方法 选择1999年1月至2004年1月收治的进展期胃癌72例，随机分为术前化疗组和单纯手术组。术前化疗组37例，在手术前给予盐酸毗柔比星（THP）50 mg／m2，第1天，静脉滴注；顺铂（DDP）20 mg、5-氟尿嘧啶（5-Fu）500 mg/m2静脉滴注，连续5d，每 21－28d重复。完成 2个周期后休息 21d行手术治疗。术后给予 2个周期的相同方案化疗。单纯手术组35例在手术前未行化疗，术后给予相同方案化疗4个周期。结果 全部病例随访5年以上，随访率 100％。术前化疗组 5年生存率为 38.5％，单纯手术组 5年生存率 23.6％，两组比较差异有统计学意义（x(平方)=4.74，P＜0.05）。两组生存曲线比较差异有统计学意义（x(平方)=5.48，P＜0.05）。不良反应差异无统计学意义。结论 术前化疗能提高根治性手术切除率，能提高远期生存率。
【关键词】胃肿瘤；抗肿瘤联合化疗方案
胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一。手术是胃癌的主要治疗手段，但单纯根治术后复发和转移率高，5年生存率大约在20％~30％，而据文献[1-6]报道50％左右的胃癌患者确诊时已属进展期，单纯手术治疗效果更差。我们于1999年1月至2004年1月共收治进展期胃癌72例，随机分为术前盐酸吡柔比星（THP）联合顺铂（DDP）和5-氟尿嘧啶（5-Fu）化疗组（术前化疗组）和单纯手术组。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
72例患者均经病理诊断为胃癌，均为初治患者。术前临床分期II期16例，IIIa期27例，IIIb期29例。Karnofsky评分≥60分。肝肾功能、骨髓功能、心电图正常、超声心动图正常，预计生存期超过 3个月，经胸腹 CT、超声未发现有远处转移，可接受术前化疗和手术治疗。其中男性48例，女性24例。年龄28~68岁，中位年龄55岁。病理类型：低分化腺癌15例，黏液腺癌17例，印戒细胞癌21例，管状腺癌19例。原发部位：贲门29例，胃窦26例，胃体17例。两组患者一般情况见表1。
l．2 治疗方法
术前化疗组：37例患者在手术前给予 THP 50mg/m2，第1天，静脉滴注；DDP 20mg、5-Fu 500 mg/m2静脉滴注，连续5d，每21~28d重复。完成2个周期后休息21d行手术治疗。
单纯手术组：35例患者在完成术前检查后给予胃癌根治术治疗。
两组患者在完成手术治疗后均用相同方案继续行化疗，共4个周期。在治疗过程中常规应用5-羟色胺受体拮抗剂加地塞米松预防胃肠道反应，保证治疗正常进行。化疗结束后常规复查血常规，并常规对症支持处理保证患者能完成治疗。
1.3 疗效评价
1．31 近期疗效
观察手术切除率、术后病理分期变化，组织学疗效依据日本胃癌处理规约的化疗组织学效果判断标准进行分级，分为无效、轻度有效、比较有效、显效。
1.3.2 生存期
从患者开始治疗至死亡或随访结束。疾病进展时间为自化疗开始至疾病进展的时间。随访采用电话、走访等方法。全组患者随访至2009年6月1日或死亡。72例患者中无失访病例。
1.4 不良反应
按 WHO肿瘤治疗毒性反应分度标准分为 I－IV度。
1.5 统计学方法
采用Kaplan－Meter法计算生存率，Log-Rank法进行显著性检验，率的比较采用X(平方)检验。
2 结果
2.1 近期疗效
术前化疗组手术切除率 100％，其中获得 RO切除 30例；单纯手术组手术切除率 88．5％，其中获得 RO切除 20例；两组手术切除率比较差异无统计学意义（X(平方)＝2.84，P＞0.05），但RO切除差异有统计学意义（X(平方)＝4.85，P＜0.05）。组织学改变术前化疗组无效2例，轻度有效11例，比较有效19例，显效5例。有效率 94.6％。病理组织学改变：癌细胞数量减少，明显变性，胞质增多，核染色变淡，核固缩、破裂至坏死，间质反应明显纤维组织增生。淋巴结转移灶坏死，部分脉管癌栓伴有明显坏死，代以透明嗜酸性凝固坏死灶。而单纯手术组无上述改变。
2.2 生存情况
在随访中无失访病例。患者随访率100％。术前化疗组5年生存率为 38.5％；单纯手术组 5年生存率23.6％；俩组比较差异有统计学意义（X(平方)＝4.74，P＜0.05）。两组生存曲线比较差异有统计学意义（X(平方)＝5.48，P＜0.05（图1）。
2.3 不良反应
术前化疗组的不良反应主要有：白细胞减少I度28例，II度6例，III度3例,IV度0例；消化道反应37例，切口愈合延迟 4例；单纯手术组的不良反应主要有：白细胞减少I度29例，II度4例，III度2例，IV度0例；消化道反应33例，切口愈合延迟0例。术前化疗组II~III度白细胞减少的发生率略高于单纯手术组，但两组比较差异无统计学意义（X(平方)＝1.04，P＞0.05）。
3 讨论
目前在胃癌外科治疗上已初步认识到单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治，即便是扩大切除和淋巴结清扫范围和无远处转移的胃癌患者，姑息性切除的效果较之未手术效果好。因此，为了提高胃癌的近期疗效和远期生存，积极寻求其他可能根治肿瘤的手段和提高根治性切除率，成为临床研究的热点。而近年新辅助化疗的临床研究显示，胃癌患者能从中获益，其根治性切除率提高，5年生存率亦有改善。美国ASCO2005年报道503例可行手术的胃癌患者随机分为术前化疗+手术+术后化疗组（CSC组）和单纯手术组（S组）进行对照研究。结果显示，CSC组术后病理分期明显低于S组，淋巴结阳性率也低于S组；RO切除率CSC组79％，S组 69％；5年生存率CSC组36％，S组23％；2007年ASCO会议报道围手术期化疗患者较单纯手术患者RO切除率提高，5年绝对生存率提高4％；法国临床研究（FFCD 9703）对照观察胃癌患者围手术期DDP联合5-Fu化疗组（113例）和单纯手术组（111例），5年无病生存率分别为 34％和 21％（P＝0.03）。这些临床研究结果进一步证实了围手术期化疗可提高进展期胃癌患者的生存获益。
术前化疗的优点在于：（l）化疗使胃癌病灶缩小，肿瘤以及所属淋巴结对于周围脏器的侵犯或压迫减轻，从而降低肿瘤分期以提高RO切除；（2）较早的全身治疗可能会消除或控制潜在的微转移灶，从而减少术后复发、转移的可能；（3）术前疗效的评判有助于术后治疗方案的选择和预后评估；（4）可以使肿瘤缩小，从而可以缩小手术范围，改善一些患者的术后生存质量。术前化疗应遵循高效低毒的原则，NCCN胃癌临床实践指南指出可给予ECF（多柔比星、DDP、5-Fu）方案及其衍生方案等作为一线术前化疗。我们在给予胃癌患者术前化疗时采用深圳万乐药业有限公司生产的THP代替多柔比星取得了较好的疗效，术前化疗组手术切除率100％，其中获得 RO切除30例；单纯手术组手术切除率 88.5％，其中获得RO切除20例；两组手术切除率比较差异无统计学意义（X(平方)＝2．84，P＞0.05），但RO切除率差异有统计学意义（X(平方)＝4．85，P＜0.05）。术前化疗组 5年生存率为 38.5％；单纯手术组 5年生存率 23.6％；两组比较差异有统计学意义（X(平方)＝4.74，P＜0.05。两组生存曲线比较差异有统计学意义（X(平方)＝5.48，P＜0.05）。THP在胃癌化疗药物中占据重要地位，单药有效率在 36％左右，它主要通过直接核酸合成，在细胞分裂G2期阻断细胞周期，从而导致肿瘤细胞死亡。
术前化疗组的主要不良反应表现在骨髓抑制和消化道反应，经对症治疗后未延误手术治疗，术后并发症发生率与单纯手术组比较差异无统计学意义。术前化疗组手术切除率及根治性切除率明显高于单纯手术组，病理学检查也发现术前化疗组出现化疗后病理改变。5年生存率术前化疗组明显高于单纯手术组。
参 考 文 献
［1］钱洪，金涌。奥沙利铂联合氟尿嘧啶及亚叶酸钙治疗晚期胃癌24例，肿瘤研究与临床，2008，20：127-128.
［2］Wu CX，Zheng Y,Bao PP．Pattern of changing incidence of gastric cancer and its time trend in Shanghai.J Sur Concepts Prat,2008,13：24-29
［3］朱博慧，朱玉芬,奥沙利铂联合表柔吡星和 5-Fu治疗晚期胃癌 疗效和安全性研究癌症进展杂志，2009，7：96-100
［4］王风华，何友兼，胃癌的辅助治疗与新辅助治疗肿瘤研究与临 床，2008，20：649-653
［5］弥海宁，何科基，杨言苹，等．进展期胃癌术前动脉灌注化疗临床疗效观察．中国肿瘤临床，2009，36：613－616．
［6］Pollock RE，Doroshow JH，Khayat D，et al．孙燕，汤钊猷．译．UICC临床肿瘤学手册．8版.北京：人民卫生出版社，2006：353－363.
［7］季加孚．胃肠道肿瘤的新辅助治疗．中国实用外科杂志，2005，25：261-263
［8］何若冰，陈俊强,胃癌新辅助化疗的研究进展,世界华人消化杂志，2009．17：1217-1211
［9］沈琳．进展期胃癌新辅助化疗研究与实践．外科理论与实践，2008．13：21-23．
［10］张晓军，郝纯毅，新辅助治疗对消化道肿瘤外科的影响中国肿瘤临床，2005，32：1257－1260
［11］刘宁，梁寒，郝希山．进展期胃癌新辅助化疗的现状．中国肿瘤临床，2008，35：1018－1020
［12］惠红霞，刘扬清，于维勇，等,多西紫杉醇联合小剂量氟尿嘧啶持续静脉滴注治疗晚期胃癌．肿瘤研究与临床，2008，20：135－136
［13］马文杰，邵谭，双卫兵，等．吡柔比星单次膀胱灌注预防非肌层浸润性膀胱尿路上皮术后复发的随机对照研究、肿瘤研究与临床，2009，21：270-271．
