徐农 余新民 蔡菊芬 周燕陵
浙江省肿瘤医院 310022

　　[摘要] 目的 评价博莱霉素治疗恶性胸腔积液的作用和毒性。方法 30例恶性胸腔积液患者应用博莱霉素胸腔内给药治疗。结果 有效率76．7％(23／30)，完全缓解串50％(15／30)。不良反应有发热、恶心呕吐和胸痛，但少见。结论 博莱霉素治疗恶性胸腔积液疗效肯定。并用全身化疗，多次给药可提高疗效，毒副反应轻微。

　　[关键词] 恶性胸腔积液 博莱霉素

Intracavitary Bleomycin in the Management of Malignant Pleural Effusions
Xu Nong，YuXinMin，Caijufeng et al.
Zhejiang·Tumor Hospital，Hangzhou 310022

　　[Abstractj To evaluated the efficacy of intracavitary bleomycin in the malignant pleural effusions．Thirty patients with malignant pleural effusions were treated with intracavitary bleomycin. The overrallsponse rate was 76.7％(23／30)，complete response 50％(15／30)．Side effects were infrequent with fever nausea、vomiting and chest pain．This study shows that intracavitary bleomycin was effective to control of the malignant pleural effusions．
　　[Keywords] Malignant Pleural Effusions Bleomycin

　　 恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症，常导致明显的呼吸困难和胸痛等肺部症状。复发是治疗恶性胸腔积液的主要困难，单用胸腔穿刺97％的患者在1个月内复发，平均4．2天胸水重新累积[1]。胸腔内注入硬化剂或抗肿瘤药物是治疗恶性胸腔积液的有效方法之一，常用的药物有博莱霉素(B1eomycin，BLM)等，为了了解博莱霉素治疗恶性胸腔积液的作用和毒性，我们应用日本化药株式会社生产的博莱霉素治疗恶性胸腔积液。

　　材料与方法

　　病例选择 1996年10月至1998年9月收治的经细胞学或组织学证实的恶性胸腔积液患者，年龄≤75岁，无明显心、肝、肾功能障碍，血白细胞≥4．0X109/L，近1个月胸腔内未注入抗肿瘤药物及生物制剂。病人一般特征见附表。
胸水处理方法 经B超、X线及体检定位，局部麻醉后，用深静脉留置针(Arrow公司生产)胸腔穿刺，将导丝经穿刺针送人胸腔，拔出穿刺针，将塑料管(单腔中心静脉导管)经导丝送入胸腔约10cm，抽出导丝，接上负压瓶引流，控制引流速度，局部簿膜固定。
　　给药方法及剂量 在B超或X线证实胸水基本引流完后，腔内注入博莱霉素45mg～60mg／次，每周1次，1—3次，同时胸腔注射地塞米松5mg。用肝素帽将导管封闭。嘱患者定时变换体位。观察7天后如胸水不再产生可拔出导管，如胸水又产生或增多，再次引尽胸水．重复给药。给药1次9例，二次15例，3次6例；45mg／次7例，60mg／次23例；并用全身化疗16例，其中肺癌13例，MVP方案(MMC、VDS、CDDP)，乳腺癌二例，MMM方案(MMC、MTX、MIT)，鼻咽癌1例，FAP方案(5-Fu、ADM、CDDP)。

附表　　　　　一般特征
病例数　　　　 —30一
男／女 　　　　16／14
年龄范围(岁)　 32-71
中位年龄(岁) 　51．5
病种　　非小细胞肺癌　　 18
　　　　　　腺癌　　　　　5
　　　　恶性淋巴瘤　　　　2
　　　　　鼻咽癌　　　　　2
　　　　　食道癌　　　　　2
　　　　软组织肉瘤　　　　1
行为状态(ECOG)　　　1级　　 11
　　　　　　　　　　2级　　 18
　　　　　　　　　　3级　　　1
临床分期　　　 IIIB 　　　13
　　　　　　　　IV　　　　17
胸水引流量　　少量(<1000m1)　　3
　　　　　中量(1000~2000m1)　 17
　　　　　　　大量(>2000m1)　 10

　　 疗效评价标准 用药后复查B超、X线和肝、肾功能及血象。疗效判断标准：完全缓解(CR)，症状消失，X线和B超检查证实胸水完全吸收，胸膜增厚少于原有胸水范围的1／2，维持30天以上不需再抽液。部分缓解(PR)，症状改善，经X线和B超检查胸水减少l／2以上，或有明显的胸膜增厚，维持30天以上不需再抽液。无效(NR)，胸水仍持续或迅速产生，或胸水量减少　　较原来不到1／2，治疗后30天内必须再抽液。
　　毒性评价标准 按WHO抗癌药物的急性和亚急性反应分级标准评价。
　　统计学方法 X2检验。

　　结 果
　　疗效 可评价疗效病例30例，CR率50％(15／30)，PR率26．7％(8／30)，NR 7例，有效率(CR+PR)76．7％(23／30)。
　　影响疗效因素分析 在本组30例中，少、中量胸腔积液者，并用联合化疗者CR率和有效率高于大量胸腔积液者和未并用联合化疗者(P<0．05)，给药2—3次CR率高于给药1次(P<0．05)。
不良反应 可评价毒性病例30例，发热2例(6．7％)；恶心、呕吐2例(6．7％)；胸痛5例(16．7％)，均为I度，1例需用镇痛药。单用胸腔给药14例，均无血细胞减少。

　　讨 论
　　恶性胸腔积液是晚期恶性肿瘤常见的并发症，估计肺癌患者诊断时15％伴有恶性胸水，50％在疾病过程中发展为恶性胸腔积液[1，2]，恶性淋巴瘤和转移性乳腺癌也是常见的原发肿瘤[3]。恶性胸腔积液的治疗多为姑息性缓解呼吸困难、胸痛和胸闷等症状，进而改善生存质量及延长生存期。治疗方法较多，如单纯胸腔穿刺术、胸腔置管闭式引流术、胸腔镜引流术、纵隔或胸膜放疗、胸腹腔分流术及胸膜静脉分流术等。胸腔穿刺抽液或胸腔置管闭式引流术加胸腔内注入硬化剂，使胸膜固定粘连被认为是恶性胸腔积液的标准治疗[4]。常用的非抗癌硬化剂有滑石粉、阿的平、四环素、强力霉素和短小棒状杆菌等，抗癌药有博莱霉素、氮芥、阿霉素、5—氟脲嘧啶、丝裂霉素、顺铂和干扰素等，根据疗效、毒性和费用选择药物。博莱霉素是治疗恶性胸腔积液的有效药物之一，其有效率为63％一85％[5]，累积CR率54％(108/199)[4]。Ruckdeschel等的随机试验证明博莱霉素的疗效优于四环素，毒性与四环素相似[6]。Emad等的研究表明两药联合应用优于各自单用[8]。胸腔注入博莱霉素后45％全身吸收，博莱霉素的作用机理尚不清楚，可能产生炎症性反应导致胸膜固定粘连。也有认为具有细胞毒作用[4]。

　　本组观察结果表明，博莱霉素控制恶性胸腔积液有效率76．6％，CR率50％，与文献报道结果相似[4，5，7]。分析影响疗效因素显示，并用全身化疗和少、中量胸腔积液者疗效好，多次给药CR率高。性别、行为状况、剂量对疗效影响不大。毒副反应少见而轻微，主要为发热、恶心呕吐和胸痛，胸痛均在24小时内缓解。本研究初始选用博莱霉素剂量为45mg／次，CR率28．6％，后用60mS／次，CR率56．5％，但差异无统计学意义，而有效率相似。Miles指出博莱霉素的最常用的剂量为60mg，老年人可减至40mg[7]。Walke Renard在综述化学性胸膜固定术治疗恶性胸腔积液时指出，多次给药可提高完全控制率[4]。本组结果也提示对初始的恶性胸腔积液患者应同时治疗原发癌。博莱霉素具有无骨髓抑制及免疫抑制作用；缓解期长、局部刺激较轻；腔内给药对肺组织几乎无毒性；耐受性好；不影响患者同时接受全身化疗之特点，因此，该药是治疗恶性胸腔积液较为理想的药物之一。本组胸水引流采用胸腔置管闭式引流术，该方法在临床上使用简单安全，可以较长时间留置(最长1个月)，反复引流及治疗，本研究结论，博莱霉素是治疗恶性胸腔积液的常用化学硬化剂，可作为一线治疗。并用全身化疗，多次给药可提高疗效，一般推荐剂量60mg／次，毒副反应轻微：与生物反应调节剂或非抗肿瘤硬化剂合用，值得进一步研究。