夏锡荣，施毅，童茂荣，周俊，吕镗锋
南京军区南京总医院呼吸内科 (南京 210002)

　　我科自1997年3月至1999年5月用胸腔内注射博莱霉素(BLM)20例(24例次)。疗效总结如下。
　　病例资料 本组病例20例，4人治疗2次，共24例次。男性9例，女性11例，年龄28--60岁，中位年龄48岁。患者自发现胸水到治疗最短10天，最长1年，右侧16例，左侧4例，Ⅲb期16例，Ⅳ期4例。18例患者胸水涂片找到腺癌细胞确诊，2例经胸膜活检确诊。有7例患者抽尽胸水后直接注入BLM，余行胸腔闭式引流术，总引流量480ml一9400ml，引流2～8天，中位数4．5天。
　　方法 所有患者均属初治。给药前尽量将胸水引流彻底后，胸腔注入2%利多卡因10ml，变换体位后用BLM 60mg+2％利多卡因10ml+生理盐水20ml混合注入胸腔，再变换体位，使药液与胸膜充分接触。注入药物后夹管24小时，当引流量<150ml／d时拔除引流管。
　　疗效评定标准：采用WHO统一标准。
　　疗效 完全有效(CR)14例，部分有效(PR)3例，有效率17／24(70． 8％)。病程和疗效有一定关系。
　　毒副作用 13例次胸痛，发热13例次。2例末梢血白细胞总数升到10-10.6×109/L，余18例血象均在正常范围，6例出现Ⅱ度以下恶心呕吐。无脱发，未见肝肾功能异常。
　　讨论 由于患者的脏层和域壁层胸膜被癌组织侵犯，单纯抽液，胸水极易复发。于抽液后防止积液再生是治疗恶性胸水的关键。所采取的措施应根据肿瘤的类型、部位、积液的量和生长速度、病程、患者的临床状况以及预期寿命而定。有学者通过尸检发现，恶性胸水的出现往往已有远处转移，属肿瘤的晚期，除极少数原发性肺癌患者不适合手术治疗。原发性胸膜肿瘤 (间皮瘤)仅占恶性胸水的0．13％，绝大多数恶性胸水由胸膜转移癌所致，以肺腺癌多见，对化疗和放疗不敏感，目前，胸腔抽液术(引流术)加胸膜粘连术是治疗MPE公认的最有效、能为病人接受的治疗方法。机理是将胸水排尽后注入粘连剂，引起反应性胸膜炎，使脏壁层胸膜粘连，闭合胸膜腔+阻止液体的再生。第一次治疗失败，仍可再次使用，本组4例重复治疗2次。
　　注入药物之前必须尽量排尽胸水，残留积液的量与治疗成败密切相关。本组所有病例注药前虽均经B超证实积液极少，但有2例患者积液生长速度极快，日达1000ml一1200ml，虽经闭式引流排液，但注药2次，仅l例PR，1例NC。延误治疗也可明显影响疗效，病程越长，有效率越低。本文病程<1月者8例，有效率100％，病程>1月者16例，有效率56．3％，两者有显著差异(P<0．05)。可能系脏壁层胸膜因积液分离难以贴近，或是病程长，胸膜机化增厚，肺不易复张，脏壁胸膜不能互相粘连，影响了治疗效果。影响胸膜粘连术疗效的因素尚有胸水本身的特性，主要有胸水pH值和葡萄糖水平。本组17例有效病例中胸水pH>7．2者14例，占82．4％，pH<7．2者占11．6％，有显著差异(P<0．05)。7例胸水葡萄糖<3．3mmol／L，PR3例，NC4例，有效率仅43％。提示胸水pH<7．2或葡萄糖<3.3 mmol／L时，胸膜粘连术很难取得成功。
　　胸腔内注射BLM来发现骨髓抑制及肝肾功能损伤。不良反应主要有发热、胸痛、胃肠道反应。本组有5例患者体温达38．7℃以上，用消炎痛栓50mg纳肛后体温下降，2—3天后降至正常。本组病例BLM与利多卡因混合后注入胸腔，较单纯BLM胸腔内注射疼痛减轻；但仍有13例次胸痛，有7例患者尝试注入BLM时口服新癀片2片，每日3次，则发热、胸痛发生的频率、强度及持续时间均有所下降。恶心呕吐者6例，均在Ⅱ度以下，部分患者可肌注胃复安10mg，2天内缓解。
　　BLM抗癌谱窄，主要抑制胸腺嘧啶甙渗入DNA，与DNA结合使DNA单链断裂，抑制细胞有丝分裂，抗肿瘤作用弱，治疗恶性胸水时主要为胸膜粘连作用，无骨髓抑制和免疫抑制作用，腔内给药未发现对肺组织的毒性作用，缓解期长，疗效确切，局部刺激轻，耐受性好，不影响患者同时接受联合化疗，有一定的应用价值。